別紙３
変更通知書　引抜きリスト
平成●●年●●月●●日引き渡し分
Ｎｏ．
指定番号
1 0691234567
事業所名
引抜きチェック欄
●●●●●株式会社
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
１　Ｎｏ．は出力された帳票連番とは一致しません。
２　送付先が設定されている事業所は、通知書左上に送付先が印字され、右下に事業所名が印字されます。