上天草市奨学金貸与申請書
ふりがな
氏
名
住
所
〒
−
電話
国公立
私 立
本
月日
（
）
年
月 入学・編入
〒
年
科
学科
日生
歳）
自 宅
自宅外
通学
区分
学校
課程
大学
学部
（全日制 ・ 定時制 ・ 通信制）
進学予定
又は在学
学校名等
所
年 月
（満
生年
性別
第
学年
※新学年
月卒業見込
修業年数
年
−
在 地
人
奨学金の貸与を希望する期間
年
上天草市奨学生
で あ っ た 者
学校等名
他の奨学金制度へ
の 申 請 等
有・無
月から
年
月まで（
年
年
借受期間
独立行政法人日本学生支援機構・
その他（
）
年）
月から
月まで
に申請中・申請予定・受給中
ふりがな
年
保
氏
護
現 住 所
〒
者
月
日生
続柄
名
名
−
電話
（
）
称
勤 務 先
〒
−
電話
（
）
所在地
住居
区分
持 家
借 家
その他
[
]
生計を一にする家族の状況及び収入（本人を除く。
）
氏
名
年齢
続柄
同居
別居
勤務先名称・学校名（学年）
前年分収入額
円
円
円
円
円
円
円
合
計
円
奨学金の貸与を希望する理由（申請者本人記載欄）
※選考委員会での審査資料とするため、修学の目的（専攻科目）
、将来の進路目標（進学先又は就職先）
等について具体的に記入すること。
上天草市奨学金の貸与を受けたいので、連帯保証人と連署のうえ申請します。
年
月
日
奨学生申請者
氏 名
㊞
住 所
連帯保証人（保護者）
氏 名
㊞
続柄（
）
㊞
続柄（
）
住 所
連帯保証人
氏
名
上天草市長 様
［添付書類］
① 奨学生推薦書
② 生計を一にする世帯の市県民税課税台帳記載事項証明書
③ 申請者の保護者の納税証明書（未納がない証明書）
④ 申請者の保護者の住民票抄本（写）