親⼦で楽しくからだをうごかそう
申込⽤紙
ふ り が な
お名前
年齢
性別
診断名・特徴
かよっているところ
(療育機関など)
歳
ヶ月
男・女
保護者氏名
住所
〒
ご連絡先
（※当日連絡がつく番号の記入をお願いします。）
※託児はございません。ご了承ください。
※同伴されるご兄弟がいる場合は、ご連絡ください。
※お断りさせていただく場合のみ、ご連絡致します。
アンケートにご協⼒お願いします。
Ｑ1．当日やってみたいことやご希望などがありましたらお書きください。
Ｑ2．講師の先生にお聞きしてみたいことがありましたらお書きください。
（＊時間の都合により、お答えいただけない場合もありますので、ご了承ください。）
アンケートのご協⼒ありがとうございました。

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