平成
青 森 県 公 安 委 員 会
年
月
日
殿
氏
名
,
手
数
料
納
付
書
青森県風俗営業許可申請手数料等の徴収等に関する条例第２条の規定に
より手数料を納付します。
納
付
金
額
納
付
目
的
証紙ちょう付欄