第６号様式（第６条関係）
除害施設使用廃止届出書
平成
年
月
日
（あて先）昭島市長
住
届出者
所
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の
氏
名
電
話
㊞
次のとおり除害施設の使用を廃止したので、届け出ます。
工場又は事業場
の
名
称
※ 整 理 番 号
工場又は事業場
の 所 在 地
※受理年月日
除 害 施 設 の
設 置 場 所
※備
使
の
用
年
使
の
用
理
廃
月
止
日
廃
止
由
平成
年
月
日
（注）※印の欄には、記載しないでください。
考
平成
年
月
日