「豊島区健康プラン推進会議」委員申込書
No．　記入年月日　年　月　日
男　・　女
性別
フリガナ
生年月日
氏　名
（年齢）
現住所
明治・大正・昭和　年　月　日
（平成29年4月1日現在満　歳）
〒
豊島区　丁目　番　号
（方書　）
自宅　（　）
電話番号
（連絡先） 勤務先　（　）　携帯　（　）
職業
経歴・職歴
・活動歴等
※豊島区健康プラン推進会議委員に応募する動機・理由、豊島区の健康施策に関するご意見・
お考え等をお書きください。（800字程度）
必要事項を記入の上、保健福祉部地域保健課（池袋保健所４階）へ持参又は郵送してください。　[裏面有り]