◎シャルマンカップ2017◎
参加申込書 ＊申込み締切3月7日
ふりがな
氏　名
男・女 電　話
〒　－
住　所
生年月日
昭和・平成　年　月 日
年齢学年
組　別
歳　(　学年)
・小学生男子
・中学生男子
○で囲んで
下さい →
所　属
・小学生女子
・中学生以上女子
・高校～３９歳男子
・４０～５９歳男子
・６０歳以上男子
・競技のみ（一般3,000円）　・競技のみ（中学生以下2,000円）
参加区分
○で囲んで下さい
→
・ 競技＋昼食（一般3,600円）　・競技＋昼食（中学生以下2,600円）
<契約書>　※記入がない場合は無効といたします。
私は、スポーツ障害保険等に加入しています。今大会において事故、ケガのあった場合、いかなる責任も主催者及び協力各社に対し
て請求しないことに同意します。
保護者御署名(18歳未満の方は必ずご記入下さい)
㊞　㊞
〒949-1322　新潟県糸魚川市西飛山1821
シャルマン火打スキー場　シャルマンカップ 事務局
TEL 025-568-2244 FAX 025-568-2245
http://charmant-hiuchi.jp/
[email protected]