Spitalhygiene Zentrale Zugänge und Hygienische Aspekte HIP 2017 Beate Müller-Steiert Fachexpertin Infektionsprävention Indikationen für ZVK • Vasotoxische Infusionstherapie : • Chemotherapie • Antibiotikatherapie (Floxapen, Ciproxin) • parenterale Ernährung • Schlechte Venenverhältnisse (Infusionstherapie, Blutentnahmen, Blutprodukte) • Dialyse (kurzfristig) • Messung des ZVD (zentral venöser Venendruck) – Flüssigkeitsstatus • Gelegentlich auch zur Schmerztherapie B. Müller-Steiert, HIP 2017 2 Zentrale Venenkatheter • PICC B. Müller-Steiert, HIP 2017 3 Zentraler Venenkatheter (getunnelt und nicht getunnelt) • Katheterspitze liegt zenralvenös in der Vena cava superior • Sterile Einlage • Radiologische Lagekontrolle • Fixation: Naht und Pflaster B. Müller-Steiert, HIP 2017 4 Porth-à-Cath • Subkutan implantierte Hohlkammer • Katheterspitze liegt in der Vena cava superior • Kammerreservoir wird über die Haut angestochen • Membran verschliesst sich nach dem Herausziehen der Nadel • Operative Einlage • Lebensqualität B. Müller-Steiert, HIP 2017 5 PICC (Peripher Inserted Central Catheter) • Zugang über eine Oberarmvene (V. basilica, V. brachialis, V, cephalica) • Katheterspitze liegt in der Vena cava superior • Sterile Einlage • Lagekontrolle mit Ultraschall • Fixation: Pflaster B. Müller-Steiert, HIP 2017 6 Kosten • ZVK Fr. 22.70 • PICC Fr. 151.20 • Port-à-Cath Fr. 313.20 B. Müller-Steiert, HIP 2017 7 Zentrale Venenkatheter im Vergleich Foto: Dr. H.M. Gissler, KSA B. Müller-Steiert, HIP 2017 8 PICC oder ZVK? (Charité Berlin Pflegeleitfaden) B. Müller-Steiert, HIP 2017 9 Warum Port-à-Cath und nicht PICC? • Der PICC ersetzt den Port nicht • Der Port ist der beste Langzeit-ZVK • PICC – schnell und komfortabel • für kurz- und mittelfristige Nutzung • PICC ist leicht zu entfernen • Hochdruckinjektion möglich (CT-Kontrastmittel) • PICC – als Vorstufe zum Port geeignet B. Müller-Steiert, HIP 2017 10 Komplikationen • Herzrhythmusstörung • Thrombose (PICC, Femoralkatheter) • Pneumothorax (Punktion V. subclavia) • Haematom (Jugulariskatheter) • Gefässperforation • Nervenverletzung • Dislokation • Materialunverträglichkeit B. Müller-Steiert, HIP 2017 11 Infektiöse Komplikationen • Kolonisation • Exit site infection (Einstichstelle) • Bakteriämie • Sepsis • Haematom B. Müller-Steiert, HIP 2017 12 Jeder Katheter ist eine potentielle Infektionsquelle!!! • Häufige Manipulationen (ZVK IPS, stationär – Akuttherapie) • Kathetermaterial: Polyurethan (PU) und Silikon (weniger Adhäsion mit Bakterien) • Mehrlumenkatheter ohne Indikation (stillgelegte Lumen) • Port-à-Cath: Fremdkörperimplantation B. Müller-Steiert, HIP 2017 13 Epidemiologie • Infektionsrate mit 1,8 bis 5,2 Fälle pro 1‘000 Kathetertage angegeben • Pro Katheterinfektion: 34 – 56.000 $ • Mortalität bis 35% erhöht • USA: Katheter-assoziierte Bakteriämien, gilt als „vermeidbare“ nosokomiale Infektion, seit 2008 nicht mehr von der Centers for Medicare and Medicaid Services vergütet, einem der grössten Versicherer. [CDC; Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011] B. Müller-Steiert, HIP 2017 14 Pathogenese: bei Kathetereinlage Hautkeime und sonstige Erreger werden durch den Stichkanal ins Gewebe und Gefässsystem verschleppt. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Falsches Produkt zur Hautdesinfektion • Zu geringe Einwirkzeit der Desinfektion • Asepsis nicht eingehalten B. Müller-Steiert, HIP 2017 15 Pathogenese: extraluminäre Besiedlung Erreger wandern über die Kathetereintrittsstelle ins Gewebe. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Unsteriler Verbandswechsel • Mangelnde Fixation des Verband • Verband bei Bedarf nicht sachgemäss erneuert B. Müller-Steiert, HIP 2017 16 Pathogenese: intraluminale Besiedlung Erreger wandern vom Katheteransatzstück in das Lumen des Katheters. URSACHE: • Mangelnde Händehygiene • Kontaminiertes Infusionsmaterial B. Müller-Steiert, HIP 2017 17 Pathogenese: hämatogene Streuung Katheterferner Infektionsherd URSACHE: • Von einem anderen Fokus streuende Infektion • Kontaminierte Infusionslösung • Mangelnde Händehygiene: streuende Infektion B. Müller-Steiert, HIP 2017 18 Infektionszeichen (1) • Überwärmung • Rötung (≥ 1cm) • Schwellung • Druckdolenz • Schmerz • Funktionseinschränkung B. Müller-Steiert, HIP 2017 19 Infektionszeichen (2) • Fieber (Ursache abklären) • Bakteriämie • Sepsis INFEKTIOLOGIE KATHETERENTFERNUNG • Wechsel des ZVK erfolgt immer durch erneute Punktion, idealerweise nach einem ZVK-freien Intervall (Reduktion des Rekolonisationsrisikos) B. Müller-Steiert, HIP 2017 20 The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systemic review of 200 studies (Maki et al. 2006, Mayo Clin Proc) B. Müller-Steiert, HIP 2017 21 Impact of a prevention strategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Zingg W., Imhof A, et al.; Crit. Care Med. 2009 • Reduktion der Katheterinfektionen: • Verbesserung der Händehygiene • Standardisierter Verbandswechsel • Minimale Kathetermanipulationen • Hygienische Infusionszubereitungen B. Müller-Steiert, HIP 2017 22 Kathetereinlage • Kleinstmögliche Anzahl Lumen wählen • Keine routinemässige Antibiotikaprophylaxe vor der Einlage • Asepsis nicht eingehalten → Neustart! • Indikation eines Katheters täglich überprüfen B. Müller-Steiert, HIP 2017 23 Kathetereinlage: Vorbereitung Material • Desinfektion der Arbeitsflächen • Verwendung steriler Punktionssets • Händedesinfektion vor Umgang mit Sterilmaterial • Sterilgut unmittelbar vor Gebrauch öffnen • Sterile Handschuhe, steriler OP Mantel, Mund-Nasen-Schutz, OP Haube • Assistenz: Haube, Mund-Nasen-Schutz B. Müller-Steiert, HIP 2017 24 Kathetereinlage: Vorbereitung Patient Einmalrasierer B. Müller-Steiert, HIP 2017 Haarentfernung mittels Clipper 25 Chlorhexidin im Vergleich zu Povidon-IodLösung für ZVK: Meta-Analyse Analysis of catheter-related bloodstream Infektion in studies comparing chlorhexidine gluconate and povidone-iodine solutions for care of vascular catheter sites [Nathorn Chaiyakunapruk, PharmD, PhD; et al; 2002 American College of Physicians–American Society of Internal Medicine] B. Müller-Steiert, HIP 2017 26 Mittel der Wahl…. Hautdesinfektion Chlorhexidintinktur 2% ungefärbt Einwirkzeit 15 sec.-2 min Bei allergischen Reaktionen auf Chlorhexidin: Betaseptic 30 sec Stark vorgeschädigter Haut oder Jodunverträglichkeit: Octenisept 2 min B. Müller-Steiert, HIP 2017 27 Talgdrüsenarm und Talgdrüsenreich • Verlängerte Einwirkzeit der Hautdesinfektionsmittel bei Talgdrüsenreicher Haut beachten B. Müller-Steiert, HIP 2017 28 Verbandswechsel ZVK und PICC • Material vorbereiten (gilt für alle invasiven Tätigkeiten) • Desinfektion der Arbeitsfläche • Händedesinfektion (vor jeder Manipulation am Katheter und Verband) • Steriles Verbandset • Mund-Nasen-Schutz • Unsterile Einmalhandschuhe • Asepsis - Non Touch Technik (Handschuhe, sterile Pinzette) Foto KSA B. Müller-Steiert, HIP 2017 29 Verbandswechsel ZVK und PICC (2) • Einstichstelle täglich kontrollieren • Nadelfreie Konnektoren vor jeder Manipulation mit Ethanol 70%V/V desinfizieren • Immer neue sterile Verschlussstopfen verwenden • 1. Verbandswechsel nach 24 h (Gazeverband) • Verbandswechsel alle 7 Tage • Materialwechsel nach Herstellerangaben B. Müller-Steiert, HIP 2017 Foto: KSA, M. Wüst 30 Chlorhexidine-Impregnated Sponges and Less Frequent Dressing Changes for Prevention of Catheter-Related Infections Randomized Controlled Trial; JeanFrançois Timsit, MD, et al. JAMA. 2009;301(12):1231-1241. doi:10.1001/jama.2009.376 B. Müller-Steiert, HIP 2017 31 Verwendung des Chlohexidinpatch • Onkologie • ZVK mit Liegedauer > 7 Tage • PICC: erste Woche nach Einlage • Bei reizloser Einstichstelle Umstellung auf Transparentverband B. Müller-Steiert, HIP 2017 32 Port-à-cath Punktion • Mund-Nasen-Schutz • Korrekt Händehygiene • Verwendung eines sterilen Punktionsset • Sterile Handschuhe • Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels beachten • Locking mit steriler NaCl 0.9% Spritze Foto: KSA B. Müller-Steiert, HIP 2017 33 Portsysteme: Reduktion der Septikämierate durch Spülung mit vorbefüllten Einmalspritzen Variable Anzahl Patienten Spülung: manuell aufgezogene Lösung Spülung: vorbefüllte PSpülspritze Wert 269 449 17 (6,3) 12 (2,7) 0,37 0,24 10 7 Komplikationen Kath.-assozierte Septikämie, n % Septikämierate pro 1000 Portliegetage Septikämien (Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken) 0.016 n.a. 0,077 [Bertoglio S, et al. Pre-filled normal saline syringes to reduce totally implantable venous access device-associated bloodstream infection: a single institution pilot study. J Hosp Infect 2013;84:85–88.] B. Müller-Steiert, HIP 2017 34 Verbandswechsel alle 6-7 Tage, aber…. VERBANDSWECHSEL • Feuchte Kammer • Verschmutzter Verband • Loser Verband • Katheternaht und –einstichstelle sind nicht abgedeckt • Patient hat Schmerzen an Einstichstelle (Kontrolle) • Zug auf Katheter B. Müller-Steiert, HIP 2017 35 Infektionsprävention • Tägliche Kontrolle der Einstichstelle • Möglichst kurze Verweildauer • Steriles Arbeiten • Händedesinfektion • Schulung und Anleitung (auch Patienten) B. Müller-Steiert, HIP 2017 36
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