HELIOS Klinikum Berlin Buch

HELIOS Klinikum Berlin Buch
Anmeldung
zur Aktualisierung der Fachkunde nach StrlSchV und RöV
HELIOS Klinikum Berlin Buch, Demonstrationsraum B2U-078 im Gartengeschoss Haus B2
Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin
bitte per Fax an +49 (30) 940153509 oder per Mail an [email protected]
Hiermit melde ich mich verbindlich zur Aktualisierung der Fachkunde bzw. Kenntnisse im
Strahlenschutz in Berlin an.
 Modul A
am 09. Mai 2017, 13.00 - 17.00 Uhr
 Modul B
am 11. Mai 2017, 13.00 – 17.00 Uhr
 Modul C
am 23. Mai 2017, 13.00 - 17.00 Uhr
Die Teilnehmerzahl ist begrenzt; Anmeldungen werden in der Reihenfolge ihres Eingangs berücksichtigt!
Seminarkosten (bitte Preisgruppe ankreuzen):
Kombikurs (Modul A, B und C)
Einzelkurs (Modul A und B oder Modul A und C)
 120,-- €
 90,-- €
für HELIOS Mitarbeiter
 150,-- €
 100,-- €
für Mitarbeiter anderer Einrichtungen
Die Seminarkosten werden umgehend nach Erhalt einer Rechnung, spätestens vor Seminarbeginn, auf das angegebene Konto überwiesen, ansonsten ist die Erstellung der Teilnahmebescheinigung nicht mehr möglich!
Frau
Herr
Titel
Vorname*
Geburtsort*
Name*
Geburtsdatum*
Berufsausbildung (z.B. MTA)
Zeitpunkt des Examens / des Fachkundeerwerbs
Anschrift (privat)*
Klinik / Praxis
Telefon
E-Mail
Ort, Datum
Unterschrift
(* diese Daten werden in jedem Fall für die Erstellung des Zertifikats benötigt)
Bitte bringen Sie zu Kursbeginn einen gültigen Lichtbildausweis mit.
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