Antrag Eigenanteil Schulwegjahreskarte2017_2018

, den
Name der Erziehungsberechtigten
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefonnummer
Stadt Ibbenbüren
Fachdienst Schulen, Sport und Bäder
Alte Münsterstraße 16
49477 Ibbenbüren
Antrag auf Ausstellung einer Schulwegjahreskarte für
Name, Vorname (Schüler/in)
Geburtsdatum
Klasse (Schüler/Schülerin)
Geschlecht
□ männlich
□ weiblich
der Schule
Bushaltestelle
mit Eigenanteil verbindlich für das
ganzes Schuljahr 2017/2018 ff
Winterhalbjahr November - April 2017/2018 ff
Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass jede
Änderung, die die Ausstellung der Schuljahreskarte/Bahnkarte tangiert (Wohnsitz-, Haltestellenwechsel,
Schulwechsel etc.) unverzüglich der Schulleitung oder der Stadt Ibbenbüren mitzuteilen ist.
Mir ist bekannt, dass ich mit diesem Antrag eine Einzugsermächtigung erteile, damit die Karte beantragt
und ausgehändigt werden kann.
Die Einzugsermächtigung erteile ich für das Schuljahr 2017/2018 und darüber hinaus für die
Dauer der Schulzeit meines Kindes, sofern sie nicht von mir widerrufen wird.
Unterschrift der
Erziehungsberechtigten

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