Bewerbungsbogen Mieter vorab

Wohnen für Hilfe
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Bewerbungsbogen für Wohnraumnehmer
Wie haben Sie von WfH in Würzburg erfahren?
 Internet ___________________  Flyer
 Zeitung __________________
 Plakat/Aushang, Ort ____________________
 Gemeindeblatt/Pfarrbrief
 Veranstaltung, und zwar _________________  Familie
 Freundeskreis
 Radio
 Nachbarn
 Sonstiges, und zwar ______________________________________________________________ __
I. Persönliche Angaben:
Name: ___________________________________________ geb.:______________________________
Aktuelle Adresse/Heimatadresse (Str., Hausnr., PLZ, Ort): ____________________________________
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Mobil: _________________________________ darf an Vermieter weitergegeben werden:  ja  nein
E-Mail: _____________________________________________________________________________
Geschlecht:  männlich  weiblich
Nationalität: ____________________________
Muttersprache: __________________________ deutsche Sprachkenntnisse?  ja  nein
Angaben zum Studium:
Fachrichtung: ________________________________________________________________________
Hochschule: _________________________________________________________________________
Matrikelnr.:________________________
aktuelles Fachsemester: ______________________
Voraussichtliches Studienende: _________________________
Sonstiges:
 ja  nein
Sind Sie Raucher?
Haben Sie Allergien, (körperliche) Beeinträchtigungen oder Erkrankungen, die beim Zusammenleben
oder der Erbringung der Hilfe hinderlich sein könnten?
 ja  nein
Wenn ja, welche: _______________________________________________________________
Ist es Ihnen möglich, regelmäßig am Wochenende Hilfen zu leisten?  nein  ja, Wie oft? _________
Ist es Ihnen möglich, regelmäßig in den Semesterferien Hilfen zu leisten?  nein  ja, Wie oft? _____
Haben Sie eine private Haftpflichtversicherung?  ja  nein
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Möchten Sie Haustiere mitbringen?  nein  ja, und zwar__________________________________
Würde es Sie stören, wenn Haustiere in der Wohnung leben?  ja  nein
Nur Folgende: _______________________________________________________________________
Gewünschter Einzugstermin:
frühestens: ____________________________ spätestens: ______________________________
wenn bereits bekannt, Auszugstermin: _________________________
II. Allgemeine Angaben zum Wohnpartner, Wohnraum und Hilfeleistungen
Angaben zum gewünschten Wohnraumpartner:
Geschlecht (insbesondere bei alleinstehenden Menschen):  weiblich  männlich  unwichtig
Gewünschter Wohnraumpartner:
 Familie/Alleinerziehende/r  Senior/in  Mensch mit Behinderung  egal
Sonstige Anmerkungen:
___________________________________________________________________________________
Angaben zum gewünschten Wohnraum:
Mindest-m² ______________
 Zimmer
 ELW
Ausstattung:
 möbliert
 unmöbliert  egal
 Zweirad
 Fahrrad
Mobilität:
 Auto
 egal
 nur Öffentliche V.  Sonstiges
Wohnort:
Wie lange möchten Sie von der Wohnmöglichkeit maximal bis zur Uni/Hochschule unterwegs sein?
 mit dem Fahrrad/Auto __________________________ Minuten
 mit öffentlichen Verkehrsmitteln___________________ Minuten
gewünschte Wohnlage:
 Stadt Würzburg  Landkreis Würzburg  unwichtig
Studienort/e: ________________________________________________________________________
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Max. finanzieller Rahmen (für NK, Teilmiete, etc.): __________________ €
In welchem Stundenumfang können Sie monatlich Hilfe leisten? max.___________Std./Mon.
Folgende Ausstattung sollte gegeben sein:
 Telefonanschluss
 Internetanschluss
 TV-Anschluss
 Waschmaschine, Trockner o.ä.
Sonstige Anmerkungen:
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Angaben zu den möglichen Hilfeleistungen:
Regelmäßig anfallende Hausarbeit z.B. waschen, spülen, putzen
 ja  nein
Hausdienste (z.B. Straße fegen, Schnee räumen)
 ja  nein
Einkaufen
 ja  nein
Gartenarbeit
 ja  nein
Versorgung von Haustieren
 ja  nein
Kinder betreuen
 ja  nein
Kinder in Betreuungseinrichtungen begleiten/abholen (Kiga, Schule,…)
 ja  nein
Hausaufgabenbetreuung/Nachhilfe
 ja  nein
Gesellschaft leisten (z.B. vorlesen, spielen)
 ja  nein
Begleitung außer Haus (z.B. Arzt-Besuche, Veranstaltungen, spazieren gehen)
 ja  nein
Unterstützung bei der Nutzung neuer Medien (z.B. PC, Handy,…)
 ja  nein
Kulturelle Angebote (Sprach- oder Musikunterricht)
 ja  nein
Wenn ja, welche Angebote ________________________________________________________
Sonstiges (eigene Vorschläge, besondere Vorlieben, Fähigkeiten und Hobbys):
___________________________________________________________________________________
Einschränkungen: (z.B. Hilfeleistungen, die Sie nicht besonders mögen)
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III. Motivation
Warum möchten Sie bei „Wohnen für Hilfe“ teilnehmen?
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IV. Datenschutzhinweis:
Selbstverständlich behandeln wir Ihre persönlichen Daten vertraulich. Sie dienen ausschließlich der
Vermittlung sowie statistischen Zwecken und werden nicht an andere Stellen/Einrichtungen weitergegeben.
Hiermit stimme ich zu, dass meine gemachten Angaben zu Vermittlungszwecken verarbeitet werden
dürfen. Ich gehe durch das Ausfüllen des Bewerbungsbogens noch keinerlei Verpflichtungen ein. Mit
meiner Unterschrift bekunde ich jedoch ausdrückliches Interesse an einer Vermittlung eines Wohnraumpartners durch das Projekt „Wohnen für Hilfe“.
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Ort / Datum
Unterschrift
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