Antrag auf Kostenerstattung für Gesundheitsleistungen im

An
ntrag auf Kosstenerstattu
ung für Gesu
undheitsleisttungen im Ausland
A
er Krankenka
asse vorbehalten
De
KK-Beitrag be
ezahlt?
CK
Kra
ankenkasse:
Akte V:
ja
nein
n
Sektion
n:
Akte Mutas:
erechtigten
1. Daten zum Leistungsbe
Na
ame und Vorn
name:
Kra
ankenversich
herungs- ode
er Nationalnu
ummer:
Anschrift:
Tel. (Festnetz odder mobil):
Kontonummer (IBAN):
n von:
auff den Namen
2. Auslandsauffenthalt
Sta
aat:
Gründe:
om
Zeitraum vo
Name Autor:
A
Name Sachbearbeit
S
ter:
Staatsangehörigkeitt:
Verrsicherungsko
ode:
E-M
Mail-Adresse:
bis zum
A
zu der Behandlun
ng gegeben haben
h
3. Beschreibung der Umsttände, die Anlass
- Handelt
H
es sicch um einen Unfall, in den auch eine
e Drittperson
n verwickelt war?
- Wenn
W
ja, hab
ben Sie bereiits eine Unfa
allerklärung bei
b Ihrer Kra
ankenkasse eingereicht?
e
- Wurde
W
Mutas im Falle ein
ner Krankenh
hausbehandlu
ung benachrichtigt?
ame des Verttrauensarztes:
Na
jja
j
ja
j
ja
nein
nein
nein
ehmigung:
Datum der Gene
n
4. Rechnungen
hrung:
Rechnungsbetrrag in ausländischer Wäh
urden die Re
echnungen be
eglichen?
JA (bitte Zahlungsbeleg beifüge
en)
Wu
in Euro:
NEIN
N
cherung
5. Privatversic
Besitzen Sie ein private Re
eiseversicherrung?
JA
NEIN
N
Num
mmer des Ve
ersicherungsvvertrags:
ung abgeschlossen wurde
e:
Versicherungsggesellschaft, bei der diesse Versicheru
e fügen Sie alle Belege bei: Aufkleb
ber der Arzn
neimittel, Ve
erordnungen und Rechn
nungen.
6. Belege Bitte
We
enn Sie die A
Aufkleber ode
er die Verord
dnungen derr verschriebe
enen Arzneim
mittel nicht mehr
m
besitze
en, bitten wir
Sie
e um Angabe
e der Gründe:
Ich bin mitt einer Erstatttung auf de
er Grundlage der in Belgien geltenden Tarife einvverstanden, wenn diese
g
günstiger
sind
d.
Datum:
Unterschrifft des Leistun
ngsberechtig
gten oder seiines Vertrete
ers:
Die
ese Angaben werden nach den Bestimmungen des Gesetzes über
ü
den Schutzz des Privatlebe
ens vom 8. Deze
ember 1992 beh
handelt. Mit
Aussnahme der perrsönlichen mediizinischen und sozialen
s
Daten dürfen
d
diese Infformationen ve
erwendet werde
en, um für Leistungen der
Chrristlichen Krank
kenkasse und ihrer Unterorgan
nisationen, mit denen ein Abko
ommen über die
e Zusammenarb
beit besteht, zu
u werben. Sie
hab
ben das Recht auf
a Einsicht und
d Korrektur Ihre
er persönlichen Daten.

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