Ärztlich bestätigter Nachweis - Klinikum Wels

Nachweis Impfstatus1
Vorname *
Nachname *
SVNr. *
Für PraktikantInnen am Klinikum Wels-Grieskirchen muss vor Praktikumsbeginn die Immunität gegen die durch
Impfung vermeidbaren Krankheiten Masern, Mumps und Röteln durch serologische Untersuchung (oder Vorlage eines
2
Impfpasses mit je zweimaliger Impfung gegen diese Erkrankungen) nachgewiesen werden:
serologische Untersuchung
Titer
Datum
Impfdatum
Masern *
Mumps *
Röteln *
1. Impfung
2. Impfung
1. Impfung
2. Impfung
1. Impfung
2. Impfung
Weiters ist es im patientennahen Bereich zusätzlich vor Praktikumsantritt notwendig, die Immunität gegen Hepatitis B
nachzuweisen:
Impfdatum
Impfdatum
Hepatitis B *
Datum
Letzter quantitativer Titer
Höhe
Datum
1. Impfung
2. Impfung
3. Impfung
4. Auffrischungen
Unterschrift PraktikantIn
Ich, der/die behandelnde Arzt/Ärztin, bestätige mit meiner Unterschrift, dass die Voraussetzung für Tätigkeiten im
patientennahen Bereich gegeben sind (ausreichende Immunität gegen Masern, Mumps, Röteln und zumindest
begonnene Hepatitis B Immunisierung).
Datum
Unterschrift & Stempel des/der behandelnden Arztes/Ärztin
1
Impfungen für MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens, Empfehlungen als Erweiterung des Österreichischen Impfplans
Impfplan Österreich 2015, Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
* gekennzeichnete Felder sind verpflichtend auszufüllen.
2
Klinikum Wels-Grieskirchen
1/1

Download Report