Steuerverwaltung des Kantons Bern Referenz-Nr. Arbeitgeber/in www.be.ch/steuern Postfach Strasse / Nr. Abrechnung über die Quellensteuern für Lohn- und Ersatzeinkünfte Abrechnungsperiode Bitte auswählen Jahr ! Einzahlung erst auf Rechnung Einzahlungsschein folgt E-Mail Tarif (z. B. B2Y) Grundlohn, Rente, VR-Honorar pro Monat (CHF) Periodische Zulagen (CHF) Mutationsgrund (MG) 1 Änderung anspruchsberechtigte Gemeinde 2Stelleneintritt 3Stellenaustritt 4 Wegfall Quellensteuerpflicht (z. B. Erwerb Ausweis C) 5Tarifwechsel Bemerkungen *Begründung zwingend, wenn satzbestimmender Lohn vom Bruttolohn abweicht. Datum MG Mutationsgrund Anspruchsberechtigte Gemeinde (Kanton) Monat (1 bis 12) ZPV-Nr. / AHV-Nr. Kontaktperson Telefon Bitte Empfänger auswählen für die Adressierung auf der Rückseite Name / Vorname der quellensteuerpflichtigen Person PLZ / Ort Aperiodische NaturalZulagen leistungen (CHF) (CHF) Bruttolohn pro Monat (CHF) Satzbestimmender Lohn* (CHF) Quellensteuer (CHF) Übertrag (CHF) Total Quellensteuer (CHF) (Bezugsprovision 1 %) 0.00 Ablieferungspflichtiger Betrag (CHF) 0.00 Für die Richtigkeit und Vollständigkeit Datum / Stempel / Unterschrift Arbeitgeber/in
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