Auftragsformular Zytopathologie Allgemein

Institut für Pathologie
Zytopathologie
CH-9007 St. Gallen
Telefon 071 494 30 70
Fax 071 494 63 55
Zytologie Allgemein
Name, Vorname, Ledigenname (bitte in Blockschrift)
Bitte freilassen
Geburtsdatum
T
T M M
J
Geschlecht
M W
J
Adresse (Strasse, Hausnummer, PLZ, Ort)
Rechnung an:
allg. Abt.  Patient

priv. Abt.  Kr. K.


Arzt
EMV / SUVA 
amb. allg.  priv. Vers. 
Vers.-Adresse.: _____________________________________ Strahlen-Therapie
ja 
nein 
Hormon-Therapie
ja 
nein 
Zytostatika-Therapie ja 
nein 
Vers.-Nr.: __________________________________________
 Bericht per Telefon
Frühere Untersuchungen (Nr. / Jahr)
Nr.: _____________________________________________ (histologisch und zytologisch)
 Bericht per Fax
Nr:______________________________________________
KSSG
Barcode-Kleber
Klinische Angaben und Fragestellung
Exfoliativ-Zytologie
Bronchial
Intestinaltrakt
Feinnadelpunktion siehe Rückseite
(Röntgenbefund in Schema eintragen)
Sputum I  II  III  mehr 
pro Tag nur 1 Sputumprobe einsenden
Bronchialsekret /-Spülung
 Lappen / Segment: ________________________________
Bürstenabstrich
 Lappen / Segment: ________________________________
Bronchiolo-alv. Lavage
 Lappen / Segment: ________________________________
Bürstenabstrich

Lokalisation: ______________________________________________
Spülung / Sekret

Lokalisation: ______________________________________________
Körperhöhlenergüsse (möglichst viel Material nativ einsenden, bis zu 1 Liter)
rechts 
Pleura
Perikard  Hydrozele  Gelenk 
links 
Harnwege
Aszites 
Sekret 
Lavage 
Bauchhöhlenflüssigkeit 
(laparoskopisch / intraoperativ)
Douglas 
Blasenspülung 
Liquor
rechts
rechts
Ileum Ersatzblase  Ureterspülung 
Nierenbeckenspülung
Urethra 
links

links 
(in Röhrchen mit Plastikdeckel einsenden)
cerebrospinalis
Lumbal 
Anderes

Urin
Ventrikel 

Kopie(n) an:
Datum der Entnahme:
1000752 04.13
ZY.FO.001
Stempel, Name und Unterschrift
des einsendenden Arztes / Spitals
Feinnadelpunktion
 Mamma
 Speicheldrüse
Exfoliativ-Zytologie siehe Vorderseite
 Prostata
 Mediastinum
 Lunge transkutan
 Ovar re
 Pankreas
 Lymphknoten
 Lunge transbronchial
 Ovar li
 Leber
 Niere
 Retroperitoneum
 Nebenniere
 Bauchhöhle
 Schilddrüse
 Anderes
Ort des punktierten Tumors bitte genau angeben:
Kopie(n) an:
Stempel, Unterschrift und Telefon-Nr.
des einsendenden Arztes / Spitals
Datum der Entnahme:
Nicht ausfüllen!
O
Schleim
A
B
C
(+)
+
O
++ +++
Plattenepithelien
Kolloid
Kernlose Plattenepithelien
Pilzfäden / Candida / Aspergillus
Kubische Zellen
Bakterien
Zylinderzellen
Erythrozyten
Schleimbildende Zylinderzellen
Neutrophile Granulozyten
Flimmerepithelien
Eosinophile Granulozyten
Basale Zylinderzellen
Charcot-Leyden Kristalle
Urothelzellen
Lymphozyten /-Entw.-Stufen
Oxyphile Zellen
Plasmazellen
D
E
Histiozyten / Makrophagen /
Zilio
Mesothelzellen/mehrkern. Hist.
Metaplasie
Sternhimmelzellen / Schaumzellen
Nekrose
Binde-/ Fettgewebe
Maligne Zellen
Anthrakose
Mitosen
Hämosiderrophagen
Atypische Zellen
(+)
+
++ +++

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