≪記載例≫
以下は記載例です。委任状は各自でご用意ください。
また、委任者の押印を忘れないようお願い致します。
委任者は患者様ご本人になります。
委
任
状
私は、
（代理人の住所） 姫路市西今宿 3 丁目○○―○○
丁目○○―○○
（代理人の氏名）
（続
柄）
救急 花子
祖 母
を代理人と定め、下記の事項を委任しました。
記
委任内容
・診察料還付等に伴う手続き
平成
年
月
日
姫路
【委任者】←患者様
（住
所）東京都千代田区○○
東京都千代田区○○
患者様の住所
（氏
名） 姫路 一郎
患者様の氏名
（受
診
日）
[印]
1 月 1 日
（氏
名） 姫路 太郎
（続
柄） 父 親
姫路
【代筆者】※患者が子供等で委任状が書けない場合
[印]