大川市教育委員会 学校管理人申込書
希望職種
生 年 月 日
ふりがな
氏
学 校 管 理 人
名
年
（
月
日
才）
現 住 所
〒
電 話 番 号
（
）
写
真
－
（4 ㎝×3.5 ㎝）
連 絡 先（上記以外に連絡を希望の場合のみ記入）
〒
年
月
学歴・職歴・免許等
電 話 番 号
（
）
－
（各別まとめて書くこと）
年
月
学歴・職歴・免許等
（各別まとめて書くこと）
特技・趣味等
同居家族氏名※
続柄
年齢
職
業
会社員・自営業・学生・無職・その他（
）
会社員・自営業・学生・無職・その他（
）
会社員・自営業・学生・無職・その他（
）
会社員・自営業・学生・無職・その他（
）
※ 同居家族氏名欄は申込者が単身世帯の場合は、委託時間不在時の代替者を記入。代替者は
成年者で委託者不在時に業務に従事することを承諾済の者に限る。
私は、次のいずれにも該当しておりません。
（ア）成年被後見人及び被保佐人
（イ）禁こ以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで、又はその執行を受けることが
なくなるまでの者
以上のとおり相違ありません。
平成
年
月
申込者氏名（自筆）
日