国 退 職 (本・被) 保 給付事由が自損行為による場合の届出 保険証の 記号番号 世帯主との続柄 被保険者氏名 事故発生日時 平成 年 ( 月 日 午 前 後 才) 時 分頃 事故発生場所 事故原因と状況 治療を受けた病院名 治 期 間 国保使用の有無 年 月 日 ~ 年 月 日 有・無 入院 ・ 通院 年 月 日 ~ 年 月 日 有・無 入院 ・ 通院 年 月 日 ~ 年 月 日 有・無 入院 ・ 通院 療 関 係 病 そ 気 の の 経 過 治っ た ・ まだ治療中 ・ 中 止 ・ 死 亡 他 上記のとおりお届けします。 平成 年 月 世帯主 高知市長 岡﨑 誠也 様 日 住 所 氏 名 ㊞ TEL( )
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