国
退 職
(本・被)
保
給付事由が自損行為による場合の届出
保険証の
記号番号
世帯主との続柄
被保険者氏名
事故発生日時
平成
年
（
月
日
午
前
後
才）
時
分頃
事故発生場所
事故原因と状況
治療を受けた病院名
治
期
間
国保使用の有無
年
月
日
～
年
月
日
有・無
入院 ・ 通院
年
月
日
～
年
月
日
有・無
入院 ・ 通院
年
月
日
～
年
月
日
有・無
入院 ・ 通院
療
関
係
病
そ
気
の
の
経
過
治っ た
・
まだ治療中
・
中
止
・
死
亡
他
上記のとおりお届けします。
平成
年
月
世帯主
高知市長
岡﨑 誠也 様
日
住
所
氏
名
㊞
TEL（
）