第
三
者
行
為
に
よ
る
傷
病
届
平成
（宛先）岡
崎
市
○○年
長
（〒 XXX－XXXX
記入例
世帯主
住所
）
岡崎市○○町△番地
氏名
国保 一郎
印
◯
電話
XXXX （ XX ） XXXX
次のとおり届けます。
平成 ○○年
５月
20日 事故発生
事故発生日
岡崎市□□町○番地
午（前・後） ５時 30分頃 場
所
事故原因と状況
事故発生状況報告書のとおり
被保険者証
記号・番号
被 害 者
（被保険者）
５月 ２７日
1234-5678
1234 5678 9012
個 人 番 号
コクホ
フ リ ガ ナ
職
業
続
柄
タロウ
子
（昭・平）
名
国保 太郎
氏
名
保険 次郎
住
所
職
業
会社員
電
話
(
)
者
氏
名
同上
電
話
(
)
住
所
第
氏
三
生年月日
番
第 三 者
（運転者）
に
保
有
者
（〒
関
す
賠
険
約
責
の
者
名
住
所
－
同上
（〒
－
る
本人・親族（続柄
事
保険会社
東海損害保険
項
任
保
有
保険会社
岡崎海上日動
（対人） 無
証券番号
ABC123456
医療機関の所在地・名称（氏名）
傷
(
)
病
）・事業主・その他（
証明書
番 号
支店名
電
名
話
初 診 日
左大腿骨骨折
○○病院
転
医
後
国保診療
開 始 日
）
T-12-123456-78
課
名
担当者名
XXXX （ XX ）XXXX
平成
○年 ５月 20日
有
○
国保診療
岡崎市××町△番地
添付書類
話
）
）
有
無
初
）・事業主・その他（
電
自賠責
保 険
当
（明・大・昭・平）
年
月
日
）
本人・親族（続柄
運 転 者
と の 関 係
意
険
□日
○○市××町△△番地
（〒
氏
△月
XXX －XXXX ）
運 転 者
と の 関 係
自
保
契
生年月日
○年
平成
・
無
○年 ５月 20日
診療見込期間
診療見込金額
１
事故発生状況報告書
２
交通事故証明書
円