様 式 第 １３号 （第 ９条 関 係 ）
道 路 占 用 廃 止 届
平成
年
月
日
本巣市長 様
〒
住 所
氏 名
印
担当者
電 話
平成
年
月
日 付 け本 巣 市 指 令 本 建 第
号 で許 可 を受 けた道 路 占 用 につ
いて下 記 のとおり道 路 占 用 を廃 止 しますので、本 巣 市 道 路 占 用 等 規 則 第 ９条 の規 定 によりお届 けし
ます。
記
占
用
の
場
所
占
用
の
目
的
占
用
の
期
間
平成
年
月
日 から 平 成
廃 止 予 定 年 月 日
平成
年
月
日
現状回復予定年月日
平成
年
月
日
現 況 回 復 等 の処 理
廃
止
の
事
由
本巣市
番地先
年
月
日 まで