様式第２号
平成２９年度 高槻市「不登校等支援員」登録申込書
（記入日：平成
ふり
がな
氏
名
年
写
（ 男 ・ 女 ）
生年月日
月
昭和・平成
〒（
年
月
－
日生 （
日）
真
（3.5×4.5ｃｍ）
才）
）
現住所
℡（
）
－
℡（
）
－
緊急連絡先
活動可能日
（記入例）月・火・金ならいずれも可。木・金のみ可。など
（詳しく）
免許・資格
専攻・経験等
◎不登校等支援員申込みの理由及び不登校についてのあなたの考え
（留意点）
１．
登録後すぐに学校への配置が無い場合もあります。ご了承ください。
２．
この登録は平成２９年度に限り有効です。
３．
個人情報の目的外使用はしません。