様式第5号
平成
工
事
完
一
部
完
年
月
日
成
届
成
守 口 市 長 殿
住所
請負者
氏名
印
完
成
しましたので、お届けします。
一部完成
次のとおり工事が
記
契 約
始期 平成
年
月
日
終期 平成
年
月
日
実 施
第
契約番号
工事件名
着手 平成
年
月
日
完成 平成
年
月
日
号
工事場所
○
この欄は、契約規則第28条第3項により検査調
書の作成を省略する場合に用いる。
契
約
金
額
円
検
査
職
員
印
印
立
会
人
認
定
日
平成
年
月
日
収 受 日 付 印