28 花巻市教育委員会
学校給食代行員登録申込書
写真を貼る位置
平成
年
月
ふりがな
氏
日現在
1. 縦 36～40 mm
横 24～30 mm
2. 本人単身胸から上
3. 裏面にのりづけ
4. 裏面に氏名記入
男・女
印
名
生年月日
昭和・平成
年
月
日生 満（
）歳
ふりがな
（自宅電話）
〒
現 住 所
（携帯電話）
ふりがな
連 絡 先
〒
年
（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
月
学歴・職歴
（取得
年
月）
（取得
年
月）
（取得
年
月）
（取得
年
月）
免許・資格
週勤務可能日
及び
時間帯等
□通年勤務可
□通年勤務不可（具体的に：
□月～金曜日勤務可
□勤務出来ない曜日あり（
）
□1 日可（8 時 15 分～16 時 45 分）
□午前のみ（8 時 15 分～13 時） □午後のみ（13 時～16 時 45 分）
健康状態
□良好
通勤方法
□自家用車
希望する
□花巻地区（希望する地区：
勤務場所
□石鳥谷地区（希望する地区：
扶養家族数
）
□その他（
）
□自転車
（配偶者を除く）
人
□徒歩
□その他（
）
）□大迫地区
）□東和地区
配偶者 有・無
※地方公務員法第１６条の欠格事項に該当しないこと。
配偶者の扶養義務 有・無