受付番号
別記様式第３号（第４条関係）
根 室 市 農 業 委 員 会 委 員 応 募 届 出 書
平成　年　月　日
根　室　市　長　様
私は、根室市農業委員会委員の職務に尽力することを誓い、下記のとおり根室
市農業委員会委員の候補者に応募します。
記
（ふりがな）
応 募 者 氏 名
住
印
性　別
男　・　女
所
生年月日
職
業
経
歴
農業経営の状況
応 募 の 理 由
年
月
日
認定農業者の対象者
（満　歳）
はい　・　いいえ