（様式１） 受付番号 ※記載不要 中部経済産業局 あて 平成２９年度「中部地域における地域中小企業・小規模事業者の人材確保支援等事業」 申請書 企業・団体名 申請者 法人番号 代表者印 代表者役職・氏名 所在地 氏名（ふりがな） 連絡担当窓口 所属（部署名） 役職 電話番号 （代表・直通） Ｅ－ｍａｉｌ ※複数者で申請する場合は、幹事法人を申請者とすること。 （様式２） 受付番号 ※記載不要 平成２９年度「中部地域における地域中小企業・小規模事業者の人材確保支援等事業」 企画提案書 １．申請する事業の区分（該当する□にチェック） □ 若者 □ 女性 □ シニア □ 外国人 ○複数分野に申請している場合は、他に申請している分野 （ ） ２．事業内容とその実施方法等 （１）事業の目的･目標 ＊地域中小企業等の人材課題等を地域の実情を踏まえて、実施する事業区分における中小企業等の人 材確保支援の具体的な方策・方向性を、目標も示しつつ記載してください。 ＊中小企業等に対する直接的･間接的な支援の取組を行うことにより、最終的に中小企業等の人材確保 に繋がっていくことに留意して作成してください。 ＊目標については、可能な限り定量的な数値を含めて示してください。 ※セルは自由に広げていただいて構いません。 （２）事業の実施内容 ＊上記（１）の目的･目標を達成するため、募集要領「Ⅱ．事業内容」に沿って、具体的な実施方法及 び内容（イベント等の実施場所、実施回数、参加者数、参加企業数）について地域中小企業等の人 材課題解決に向けた具体的手法等も含め記載してください。 ＊あわせて、事業の実施方法及び本事業の成果を高めるための具体的な工夫を記載してください。 ＊共同申請、再委託又は外注を行う場合は、それぞれの申請者、再委託先又は外注先の実施内容の役 割を明確に記載してください。 （３）主要な連携機関 ＊連携を予定している機関等とその役割を示してください ３．事業実施スケジュール ※別紙１に記載してください。 別紙１のとおり。 ４．人材確保支援に関するノウハウ・事業実績 ＊組織及び事業従事者における事業を実施するにあたり必要な専門知識・ノウハウを記載して下さい。 ＊これまでに取り組んだ類似事業が存在する場合、その活動内容、状況、実績を具体的に記載して下 さい。 ５．実施体制及び役割分担（適宜、図表などを使用し、作成してください） （Ⅰ）事業の実施体制 ＊申請者（共同申請者含む。）及び主要な事業参画予定者を含めた実施体制・役割分担を記載してくだ さい。 ＊業務実施体制図を作成した上で、個々の業務分担（事業の管理体制、会計経理の管理体制を含む） が分かるように役職及び担当者名を記載して下さい。 ＊外注、再委託を予定している場合は、その内容を簡潔に記載して下さい。 ６． ワーク・ライフ・バランス等推進企業に関する認定等の状況 ＊女性活躍推進法に基づく認定（労働時間等の働き方に係る基準は満たすことが必要。）、次世代育成 支援対策推進法に基づく認定（くるみん認定企業・プラチナくるみん認定企業）又は青少年の雇用の 促進等に関する法律に基づく認定（ユースエール認定企業）の状況 ＊女性活躍推進法第８条に基づく一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。 ）の策 定状況（常時雇用する労働者の数が 300 人以下のものに限る。 ） ７．事業費総額（千円） ※記載している費目は例示。募集要領Ⅹ．（１）「経費の区分」に応じて必要経費を記載する こと。また、別紙２に必要経費の内訳を記入すること。 Ⅰ 人件費 Ⅱ 事業費 ①旅費 ②会場費 ③謝金 ④補助職員人件費 等 Ⅲ 再委託費 Ⅳ 一般管理費 小計 Ⅴ 総額 消費税及び地方消費税 円（※総額の合計は委託予定額の上限内に収めて下さい。） （別紙１） 事業実施スケジュール H29 事業内容 ＼ 月 ４ H30 ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ○○○ （備考） ※２．（２）事業の実施内容の項目毎に、スケジュールを線表等で記載してください。 ※適宜、行・枠を追加してください。 ３ （別紙２） 経費額内訳表 経費の項目 Ⅰ 人件費 Ⅱ 事業費 金額 ○○円 積算内訳 職員Ａ ○○円×○○日 ○○円 職員Ｂ ○○円×○○日 ○○円 ○○円 ①旅費 ○○円 ②会議費 ○○円 ○○円×○○日 ○○円（行き先） 会場借料 ○○円×○回 ○○円 会議費 ○○円×○回 ○○円 ○○円×○○日 ○○円 ③謝金 ○○円 専門家 ④消耗品・資料購 ○○円 消耗品名 ○○円×○○ ○○円 資料名 ○○円×○○ ○○円 入費 ⑤外注費 ○○円 ⑥広報費・資料作 ○○円 成費 印刷費 ○○円×○部 ○○円 掲載費 ○○円×○回 ○○円 ○○円×○回 ○○円 ⑦通信運搬費 ○○円 発送費 ⑧補助職員人件費 ○○円 補助職員Ｃ ○○円×○○日 ⑨その他諸経費 ○○円 ○○円 Ⅲ 再委託費 ○○円 ※複数の法人がコンソーシアムを形成して事業を行う場合は、幹事法 人以外の法人が行う事業に要する経費を幹事法人からの再委託費と して計上してください。 Ⅳ 一般管理費 ○○円 ※一般管理費の算定は「Ⅰ．人件費」と「Ⅱ．事業費」の合計に一般 管理費率を乗じて行うことを原則とします。 ※一般管理費率は原則として１０％を上限とします。 小計 Ⅴ ○○円 消費税及び地方 消費税 合計 ○○円 ○○円 ※募集要領Ⅹ． （１） 「経費の区分」に応じて必要経費を記載してください。記載している費目 は例示ですので、事業の性質に応じて不要な経費については、適宜削除してください。 ※積算内訳はなるべく細かく記載してください。 ※上記ⅠからⅣの項目は消費税及び地方消費税を除いた額で計上し、その総額に消費税及び 地方消費税を乗じて得た額を記入してください。なお、免税事業者の場合は、消費税及び 地方消費税には仕入れ課税額を記入してください。 （様式３） 年 月 日 中部経済産業局 あて 申請者住所（郵便番号・事務所所在地） 申請者氏名（名称及び代表者の役職・氏名） 印 暴力団排除に関する誓約書 平成２９年度「中部地域における地域中小企業・小規模事業者の人材確保支援等事業」を応募 するにあたり、当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、以下のいずれにも該 当しません。 この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなって も、異議は一切申し立てません。 １ 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関 する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）である とき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは 営業所（常時契約を締結する事務所をいう。 ）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、そ の他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規 定する暴力団員をいう。以下同じ。 ）であるとき ２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目 的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき ３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的 あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき ４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係 を有しているとき
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