個人番号（マイナンバー）届出書
（組合員資格取得時又は被扶養者認定申告時）
○届出者
組合員証
記号・番号
氏
９９９－９９９
○ ○
名
○
○
以下のとおり、個人番号（マイナンバー）を届け出ます。
９９年
９９月
鳥取県市町村職員共済組合理事長
９９日
様
○資格取得時のみ記入
組合員氏名
○
○
○
個人番号（マイナンバー）
○
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２
担当者確認
印
印○
○被扶養者認定申告時のみ記入
被扶養者氏名
○
○
○
○
個人番号（マイナンバー）
２ １ ０ ９ ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １
組合員確認
印
印
○