受付番号
第５号様式
指定辞退届出書
年
月
日
墨田区長 あて
所在地
申請者
（事業者）
名 称
代表者氏名
次のとおり指定を辞退したいので、届け出ます。
介護保険事業所番号
名 称
指定を辞退する事業所
所在地
サービスの種類
指定を受けた年月日
年 月 日
指定を辞退する年月日
年 月 日
指定を辞退する理由
利用者数
人（うち墨田区の被保険者 人）
現に指定地域密着型
サービスを受けている者
（墨田区の被保険者）に対する措置
備考 指定を辞退する日の１か月前までに届け出てください。
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