国際学会参加補助金応募申請書
平成
日本臨床検査医学会
I.
年
月
日
理事長 殿
応募申請者（筆頭発表者）
フリガナ
氏
名
所属機関
日本臨床検査医学会入会年月日
II.
参加国際学会名
発表形式
会 期
開催国・都市
年
月
日
（ WASPaLM ASCPaLM ）（いずれかに○）
（ 招請講演
教育講演
シンポジウム ワークショップ
（いずれかに○）
（
年
月
日 ～
月
日）
（
）
III.
発表演題名
IV.
旅行日程
V.
所要経費（旅費、宿泊費、学会参加費など）
旅
費
宿 泊 費
学会参加費
他の学会参加補助金の有無（
有
無
）（いずれかに○）
申請書の他に、抄録、プログラムのコピー、略歴（様式任意）を提出してください。
）