2017 年度 富士見丘高等学校入学試験提出書類 （２次用） 提出書類一覧 ※必要書類をダウンロードし、A4 サイズの用紙でプリントアウトしてください。 1．入学願書 2．入学後のコースに関する希望調査用紙 3．受験料振込用紙 4．受験票･調査書受領書･学校控･振込受領書貼付台紙 ダウンロードした用紙をお使いください ※ 5 を除きます。 5．中学校調査書（在籍中学校発行のもの。開封したものは無効となります。） ※公立学校統一用紙または東京私立中学高等学校協会推薦入試用統一様式 ※ 一旦受理した書類及び振り込んだ受験料はお返しできません。 提出書類記入上の注意 黒ボールペンで楷書で記入してください。 入学願書 現住所 ････････････ フリガナやマンション名等は省略せずに、正確に記入してください。都外在住 者は道府県名を記入してください。 電話番号は連絡の取れるものを記入してください。 通学路 ････････････ 通学時間も記入してください。 家族欄 ････････････ 本人を除く同居者をすべて記入してください。 続柄 ･･････････････ 本人から見た関係を記入してください。 備考A( 任意)･･･････ 卒業校名または在籍校名・学年等を記入してください。 備考B( 任意)･･･････ 勤務先または職業等を記入してください。 提出書類全般に関する注意 受験料振込用紙 出願前に本校指定銀行に受験料を振り込み、出願時に「振込金受取書」を提出してください。振 試験当日に限り、受付窓口での納入を認めます。 写真 最近（３ヶ月以内）に撮影した、上半身、無帽のもので、サイズは 40 × 50㎜版を「学校控」に 貼ってください。カラー、モノクロどちらでもかまいません。同じ写真が入学手続時に必要とな りますので、予めご準備いただくことをお勧めします。 ご不明な点は電話またはメールにてお問い合せください。 電話 03-3376-1481 e メール [email protected] 2017年 学校記入欄 入 学 願 書 受験番号 富士見丘高等学校 吉 田 晋 殿 校長 貴校第一学年への入学を志願します。 Ⅴ 国 Ⅲ 数 学校記入欄 英1 英2 E T 西暦 年 月 日 生年月日 (西暦) フ リ ガ ナ 志願者名 姓 名 年齢 年 月 日生 歳 フ リ ガ ナ 現住所 〒 種 別 所有者の氏名 番号またはアドレス 自宅電話 本 人 連絡先 保護者携帯電話 保護者 e メール 国・私・区 市・町・村 立 在籍校名 本校までの 通 学 路 中学校 自宅→ 線 駅乗車（ 駅経由）→本校 通学時間 約 分 志望理由 家 族 続 柄 祖母・母・叔母・伯母 姉 ・ 従姉妹 が卒業生である 姉妹 ・ 従姉妹 が在校生である 氏 名 年齢 その方の氏名 右に該当す る方は、○を つけ、必要事 項を記入し てください。 西暦 年 3 月卒業 旧姓 備考 A 年 組 在学中 備考 B 受験生本人に関する記入は不要です。 続柄は受験生本人から見た関係を記入してください。 校名 期間 都市名 国名 海外在住経験のある方のみ本欄に記入してください。（帰国生の資格で出願する場合、本欄への記入は不要です） 在籍校の 所在地･校名 在籍校の種類（該当のものを○で囲んでください） 日本人学校 インター校 現地校 年 月 〜 年 月（ 年 ヶ月間） 理由 保護者の海外勤務 本人の留学 ※入学後、父母の元から通学できない志願者は便せんに以下の項目を明記のうえ、本紙に添付（左上をホッチキス止め）してください。 （1）理由 （2）寄宿先の保護者氏名・住所・電話番号、並びに本人との関係 学校記入欄 受験番号 入学後のコースに関する希望調査用紙 ※受験生本人が黒ボールペンで記入してください。 受験生 氏名 あなたは、下記のどのコースへの入学を希望しますか。当てはまるものに を入れてください。 □グローバルコースに入学することを希望します。 □アドバンストコース A に入学することを希望します。 □アドバンストコース B に入学することを希望します。 入学後のクラス編成について ●「アドバンストコース B に入学することを希望します。 」に を入れた場合 アドバンストコース B 合格点に得点が不足した場合、アドバンストコース A、また はグローバルコースへのスライド合格となる場合があります。 ●「アドバンストコース A に入学することを希望します。 」に を入れた場合 アドバンストコース A 合格点に得点が不足した場合、グローバルコースへのスライド 合格となる場合があります。 ●「グローバルコースに入学することを希望します。 」に 合格はグローバルコース合格となります。 を入れた場合 切 取り る 月 日 支店 心 ⇔盃り心 3 ［本校指定銀行］ みずほ銀行 新宿西口支店 普通預金 1 5 1 6 0 2 5 口座番号 三菱東京 UFJ 銀行 年 千 月 I I 西新宿支店 普通預金 5 2 4 8 3 0 7 口座番号 本人保管用 振込金 I 受取書 I 日 円 支店 ti ー ノ竹 i1 受験料は一律23,00円です。 月 銀 行 日 切 信 〗 ニュウガクケンテイリョウグチ コウチョウ ヨシダ ススム 支店 電 冨 l り 取る 手数料 I� I I : 金種内訳 二 （取扱店保管） 円 ※手数料はご依頼人負担。 三 扱 金額 I ※一旦納入した受験料はいかなる理由があろうともお返しできません。 年 � ii m 振込依頼書 平成 〗 I フジミカオカコウトウガッコウ 受 （フリガナ） （電話） ぃ 口 Pl 様 I’ (おなまえ） t ---------- 志 I (おところ） O太枠の中だけポ ー ルペンでご記入ください。 0本校指定銀行については上記をご参照ください。 丁 銀行 口座 I I 千 ＇＇ ＇ I’ 普通 号 富士見丘高等学校入学検定料口 校長吉田晋 I番 ¥!2!3 O!O!O 平成 （兼手数料） 金 額 預金 なまえ 科目 指定銀行 受 取 人 志願者 手 I I ※手数料はご依頼人負担。 銀行 店 （志願者用） 内 訳 様 〔備 考J ⑯ I -- I I I I I I （取扱店） ； 上記の金額正に受け取りました。 二 S（ ⑯ 年 千 I 受験料振込用紙 切り取る 学校提出用 平成 I 銀行 I I I I I I 銀行 は贋 I I I I I ＇ 普通 1 I 富士見丘高等学校入学検定料口 校長吉田晋 （フリガナ） ¥!2!3 O!O!O I 振込金受取書 金 額 なまえ 科目 預金 指定銀行 受 取 人 志願者 受験番 号 I I I I I I 上記の金額正に受け取りましたから ご通知いたします。 （取扱店） 店 この受取書は出願時に学校に提出してください。 （取扱店→依頼人→学校へ提出） 宕 二 必rJ/―⇔9盃 （ 収納印または振替印 ＇ 50 口 00- 本紙太枠内に必要事項をすべて記入してください。 振込 金受取書 貼 付 台 紙 全面のり付けをしてください 控 富士見丘高等学校 校 2017 年度入試 学 受 験 番 号 立 中学校 志 願 者 氏 名 写 真 2017 年度入試 調査 書 受 領 書 受 験 番 号 立 中学校長殿 志 願 者 氏 名 校長 吉田 晋 富士見丘高等学校 上記志願者の調査書受領しました。 切り取らないこと 40 × 50㎜ 受 領 印 願書提出後、 中学校に提出してください。 2017 年度入試 受 験 票 試験当日、必ず持参してください。 受 験 番 号 立 中学校 志 願 者 氏 名 落ち着いて実力を発揮しよう！ 富士見丘高等学校 〒 151-0073 東京都渋谷区笹塚３-１９-９ 03-3376-1481( 代表） 切り取らないこと 切り取らないこと
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