年
月
日
小山市長 様
（
販 売 店 欄 ）
所在地
会社名
補助対象給湯器販売証明書
下記申請者に対し、当社が補助対象給湯器を販売したことを証明します。
記
申請者名
メーカー名
様分
機種名（型式）