第１号様式
船橋市手話通訳者及び要約筆記者派遣対象者登録申請書
年
船橋市長
月
日
あて
申請者
住
所
氏
名
手話通訳者及び要約筆記者の派遣の対象者の登録を受けたいので、次のとおり申請し
ます。
フリガナ
登録者氏名
登録者住所
生年月日
申請区分
身体障害者
手帳番号
性別
手話通訳
・
要約筆記
障害の級別
障害名
申請理由
ファクシミリ番号
Ｆネット希望
有
・
無
ご記入いただいた氏名、住所、障害者手帳の内容等の個人情報は、事業委託先である船
橋市福祉サービス公社に提供させていただきます。