受付番号
別記様式第１号-１（第４条関係）
根室市農業委員会委員候補者推薦届出書
平成　年　月　日
根　室　市　長　様
推薦届出人代表者
住
所
氏
名
職
印
業
性　別
生年月日
年
月
日生（　歳）
推薦届出人
住
所
氏
名
職
印
業
性　別
生年月日
年
月
日生（　歳）
推薦届出人
住
所
氏
名
職
印
業
性　別
生年月日
年
月
日生（　歳）
下記のとおり根室市農業委員会委員の候補者として推薦いたします。
記
（ふりがな）
性　別
候 補 者 氏 名
住
男　・　女
所
生年月日
職
業
経
歴
農業経営の状況
推 薦 の 理 由
年
月
日
認定農業者の対象者
（満　歳）
はい　・　いいえ
別記様式第１号-２（第４条関係）
根 室 市 農 業 委 員 会 委 員 候 補 者 承 諾 書
私は、根室市農業委員会における委員候補者となることを承諾いたします。
平成　年　月　日
推薦届出者代表者
様
委員候補者住所
委員候補者氏名
印