誓
久
喜
市
長
約
書
様
私は、下記の土地につきまして、道路工事施工承認を申請いたしますが、工
事施工完了後に施工箇所を道路管理者（久喜市）に引き継ぐことを誓約いた
します。
土地の表示
久 喜 市
年
住
所
氏
名
㊞
月
日