様式第2号(第4条関係)
年
奨 学 生 推 薦 調
月
日
書
(宛先)山口市長
下記のとおり推薦します。
学校長
ふりがな
氏
名
住
年
月
立
年
学
業
成
績
※
※
人
物
健
康
状
態
※
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
所
日生
学校(
月
印
日(転)入学・
特に優れている
優れている
普通
劣る
特に優れている
優れている
普通
劣る
特に優れている
優れている
普通
劣る
学部
年
月
科
課程)
日卒業予定
所見
所見
既往症など
推
薦
理
由
本人得点
入
学
試
験
成
績
入学者最高得点
入学者最低得点
席次
位
入学者
人中
記入責任者認印
(注) 1
1年次に在学する者は、高校2、3年次の成績証明書を添付し、入学試験成績を記
入すること。また、大学院1年次に在学する者は、大学成績証明書を添付し、入学
試験成績を記入すること。
2
2年次以上に在学するものは、前年次までの成績証明書を添付すること。
3 ※印の欄は、該当するものを○で囲んでください。