受付印
受付番号−
号
都市計画証明（願）書
平成
年
月
北九州市長 様
住 所
申請人
氏 名
北九州広域都市計画に関し、下記の土地に係る 市街化区域及び市街化調整区域
用途地域
その他の地域地区等
について証明願います。
１．風営法に基づく許可申請又は届出のため
証明の目的
）
２．その他（
）
位
証明の土地
区
（用途：
置
所在地
別添図のとおり
北九州市
区
分
市街化区域及び
市街化調整区域の別
種
市街化区域
類
市街化調整区域
第１種低層住居専用地域、第２種低層住居専用地域
第１種中高層住居専用地域、第２種中高層住居専用地域
用途地域
第１種住居地域、第２種住居地域、準住居地域
近隣商業地域、商業地域、準工業地域、工業地域、工業専用地域
容積率
％
建ぺい率
％
高さ制限
ｍ
外壁の後退
ｍ
その他の地域地区等
防火地域、準防火地域、
臨港地区、高度地区、高度利用地区、特別用途地区、風致地区
特別緑地保全地区、駐車場整備地区、都市再生特別地区、地区計画
上記のとおり相違ないことを証明する。
北九州市長 北橋 健治
北九建都計都第
号
平成
日
年
月
日