川崎地域ジュニア選手権トライアル
期　日
領収証
2017年　4月9日（日）
選手氏名
会　場
田園スイミングスクール（25ｍ×6レーン）
参加費
参加制限
１種目につき
１人３種目以内
円
但し　川崎地域ジュニア選手権トライアルエントリー代として領収致しました。
¥500
受領印
イトマンSS新百合ヶ丘校
フロント用
4月9日
2月28日〆
川崎地域ジュニア選手権トライアル
選手氏名
2017年2月28日(火曜日)
申込締切
エントリー種目確認期間
提出書類
申込方法
会員番号
2017年3月2日（木）～5日（日）
※変更・訂正は男子コーチまでご連絡下さい。
費用
・ エントリー代
・ バス代
500 円 ×
種目＝
350 円 × 行きのみ ＝
円
円
合　計＝
円
・本申込書
申込方法が変更となっております。
2/28（火）までにフロントにてお申込み下さい。
その際、受付時間内に手続きをお願いします。
月～土
１０：００～１９：００
日
１０：００～１６：００
※休校日はご遠慮下さい。
【競技種目】
1)200mフリーリレー
2)200ｍ個人メドレー
3)50ｍ背泳ぎ
4)200ｍ背泳ぎ
5)100ｍ平泳ぎ
6)100ｍ自由形
7)50ｍバタフライ
8)200ｍバタフライ
9)400ｍ自由形
注意事項
受領印
川崎地域ジュニア選手権トライアル
10)200ｍメドレーリレー
11）200m自由形
12）50m自由形
13）50ｍ平泳ぎ
14）200ｍ平泳ぎ
15）100mバタフライ
16）100ｍ背泳ぎ
17）400ｍ個人メドレー
選　手　氏　名：
保護者氏名：
◎申込締切後の受付はできません。
生年月日
年
月
日
学年
※捺印が無いと受付できません。
印
下記大会の出場に同意いたします。
注意事項を遵守し、本人の過失で発生した事故は私の責任において処理します。
出場種目：
ベスト記録： （　分　秒　）
◎エントリーは正式タイムを申請しますので必ずベストタイムを
100分の1秒まで正確にご記入ください
◎棄権してもエントリー代は返金できません。
◎路上駐車はしないでください。
◎近隣住民の迷惑になるような行為は謹んでください。
◎ゲーム機など、試合に不要な物は持ってこないでください。
コーチ用
4月9日
2月28日〆
才 （当日の年齢）
（　分　秒　）
費用：
500
エントリー代
円 ×
種目
350
行きのみ
バス代
円
申込締切日： 2017年2月28日（火）
合　計
（　分　秒　）
＝
＝
円
円
＝
円
ベストタイムにて申請を行いますので100分の1秒まで正確にご記入ください。
ご不明の場合は担当コーチまでお尋ねください