［書式第９-1号］
国際移籍証明書発行申請書
（国内から海外チームへの移籍）
（フットサル）
チーム名
フリガナ　漢字：
英字：
種別：
チーム登録番号：
代表者名：
連絡担当者
印
氏名：
メールアドレス（必須）：
※携帯メール不可
－
ＴＥＬ： 自宅(携帯)・勤務先・事務所
－
日本国内から海外チームへ移籍する、下記選手の国際移籍証明書(ITC)発行を申請します。
選手情報
フリガナ
漢字
選手名
英字
選手登録番号
生年月日
※番号がある場合のみ記入
西暦
年
月
日
［
］才
国籍
移籍先情報
移籍先国
フリガナ
移籍先
チーム名
英字
（必須）
備考
登録抹消申請すること-受付整理番号
申請料 不要
申請日：
【日本サッカー協会記入欄】
処理日：
西暦
年
月
本申請書の提出先：日本サッカー協会
写しの提出先：都道府県サッカー協会
日
担当者：
西暦
年
月
日