平成 年 月 日
「 ア ジ ア 塾 」受 講 申 込 書
フリガナ
氏
名
生年月日
現
住
所
昭和・平成／ 年（19 年）
月 日生
Tel.
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〒
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性別
男 ・ 女
Fax.
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携帯
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メールアドレス
大学からご本人へ：
緊急連絡先
大学からご家族へ：
アンケートに、
ご協力下さい。
①本講座を何で、
お知りになりましたか？
（例 地下鉄広告）
⇒
②ご職業は、⇒ ㋐ 会社員等
（一般職）
㋑ 会社員等
（管理職）
㋒ 公務員 ㋓ 教職員 ㋔ 主婦 ㋕ 無職 ㋖ 学生
（本学在学生は下欄にも記入して下さい。
）
㋗ その他
（
）
③拓殖大学公開講座の受講経験は、⇒ ある ない ⇒ 講座名（
）
受講希望理由：
拓殖大学在学生記入欄
担 当 課 記 入 欄
学部・学科／研究科
学年 年
必要書類
受 講 料
受 講 証
修 了
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／
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学生 No．
☆記載事項変更の際は、速やかにオープンカレッジ課
（Tel．03-3947-7166）
へ届け出て下さい。
拓殖大学 国際学部・国際開発研究所