様式第２号（第７条関係）
記入例
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（新規申請・更新申請）
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置）
フリガナ
被保険者氏名
生年月日
住
マエバシ
ハナコ
前橋
花子
確認番号
被保険者番号 ００００１２３４５６
昭和 ７年 ７月 ７日生
性
女
別
〒371-0026
所
前橋市大手町２－１２－１
利用者負担額
低所得で、サービス利用料の軽減が必要なため
軽減申請理由
氏
前橋
世 帯
名
太郎
生 年 月 日
性 別
大正14年5月5日
生計中心者に○を
つけてください
男
○
構 成
（あて先） 前橋市長
上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の申請をします。
平成
××年
×月 ××日
申請者（被保険者）
住所
前橋市大手町２－１２－１
電話番号
氏名
前橋
前
印
橋
花子
027-223-××××
※必要に応じて市民税課税台帳等により所得調査をすることを承諾します。
市記入欄
交付年月日
適用年月日
年 月 日
から
有効期限
年 月 日
備
考