年
月
日
小山市長 様
（
設 置 店 欄 ）
所在地
会社名
補助対象給湯器設置証明書
下記申請者の住宅に、当社が補助対象給湯器を設置したことを証明します。
記
申請者名
メーカー名
様分
機種名（型式）