補助対象給湯器設置証明書

年
月
日
小山市長様
（
設置店欄）
所在地
会社名
補助対象給湯器設置証明書
下記申請者の住宅に、当社が補助対象給湯器を設置したことを証明します。
記
申請者名
メーカー名
様分
機種名（型式）