相手方における保険会社名届
自賠責保険
東海損害保険 株式会社
保険会社名
住
東京都○○区××1-23-4
所
○○
担当者名
XX-XXXX-XXXX
TEL
T-12-456789-78
証明書番号
平成 ○年
保険期限
×月
△日～
平成 ×年
□月
任意保険
任意保険
有
無
任意一括払
保険会社名
岡崎海上日動
住
岡崎市＊＊町――番地
所
担当者名
○○ ××
する
しない
TEL XXXX-XX-XXXX
ABC123456
証券番号
住所
○○市××町△△番地
氏名
保険 次郎
保険契約者
保険期限
平成 ○年
＊月
TEL XXXX（XX）XXXX
×日～ 平成 ×年
本人
相手方（運転者）と
契約者の関係
本人外
住所
氏名
TEL
関係
本人
相手方（運転者）と
保有者の関係
本人外
住所
氏名
関係
備
考
TEL
□月
△日
○日