（公社）栃木県サッカー協会御中 平成 年 月 日 FAX ０２８－６８８－８４００ 締切 ３月３日（金） ２０１６年度 キッズリーダー養成講習会申込書 コースＮｏ ③ 栃木SCコース（U-6） ふりがな （ 歳） 氏 名 〒 自宅住所 自 宅 ＴＥＬ 携 帯 ＴＥＬ チーム・スクール・学校等 所 属 役 割 監 督 （Ｕ－ ） コーチ （Ｕ－ ） 保護者 その他 （ ） 指導者資格 級 指導者登録番号 ライセンス番号 キッズリーダー取得 （Ｕ－６ Ｕ－８ Ｕ－１０ ） 未取得 Ｃ － ＪＦＡ ＩＤ キッズに関することでお聞きになりたいことがありましたらご記入下さい 自 由 ◆申込先 ： （公社） 栃木県サッカー協会 ＴＥＬ ０２８－６８８－８４１１ ＦＡＸ ０２８－６８８－８４００ ◆キッズ委員会の事業にボランティアスタッフとしてお手伝い して頂ける方は、県のＨＰをご覧頂き是非ご協力 下さい。内容はフェスティバルのときの運営のお手伝いや、子供達の試合時の引率などです。 プライバシーポリシー同意書 （公社）栃木県サッカー協会では、本申込書に記載された個人情報について、以下の目的において 使用します。 また、参加される方々の映像・写真等を主催者及び特別協賛社等（ホームページ掲載等含む）で 使用させて頂く場合がございますので、予め同意頂いた上で参加申込書をご提出ください。 下記、使用目的以外に使用しないことを徹底し、厳正なる管理のもとに保管いたします。 また、法律で定められている場合を除き、本申込書の内容を申込者の同意を得ずに第三者に開 示・提示などを行うことは致しません。 使用目的 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 行事活動の運営・事務連絡 当該イベント主催者が作成する、参加者名簿への掲載及び関係者への配布 ＪＦＡ及び当協会内事業報告 上記報告書に掲載するコメントや映像及び写真 当協会ホームページへの写真掲載 前各号所定の事項に付随関連する事項の場合 上記、プライバシーポリシーに基づく個人情報の取り扱いに同意致します。 平成 年 月 日 氏 名 印
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