（様式２）
１
事業者の概要及び受託実績
事業者概要
商号又は名称
本社所在地
〒
代表者職氏名
部課：
連 絡 責 任 者 職・氏名
電 話
メール
設立年月日
ＦＡＸ
年
月
資本金
万円
従業員
人
業務内容等
※事業の概要が記載されたパンフレット等があれば、別途提出してください。
２
実績
受託事業
受託期間
概
発注者
年
月
日から
年
月
日まで
契約金額
千円
要
１ おおむね直近５年間の関係する業務受託実績のうち、代表的なものを記載してください。欄が
足りない場合、適宜追加してください。
２ 国又は地方公共団体等（市町村、公益法人等を含む）からの受託実績は必ず記入してください。
３ 自社で企画・実施した事業の実績を記入してください。