(介護予防)認知症対応型共同生活介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 施設等の区分 職員の欠員による減算の状況 夜間勤務条件基準 夜間支援体制加算Ⅰ・Ⅱ 若年性認知症利用者受入加算 看取り介護加算（介護のみ） 医療連携体制加算（介護のみ） 認知症専門ケア加算（Ⅰ）（Ⅱ） サービス提供体制強化加算Ⅰイ サービス提供体制強化加算Ⅰロ サービス提供体制強化加算Ⅱ サービス提供体制強化加算Ⅲ （短期利用型を開始する場合） 初期加算 退居時相談援助加算 必要な提出書類 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） *今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出していただく場合があります。 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・医療連携体制届出書（別紙Ｅ） ・(訪問看護ステーション等と契約する場合）契約書の写し ・看護師免許証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） ・重度化対応に係る指針 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・該当する研修の修了証の写し ・職員ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。）(加算Ⅱのみ） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙M) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙M) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙M) ・計算の根拠となる書類（参考計算書C） ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙M) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ｂ） ・勤務形態一覧表（別紙B） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・該当する研修の修了証の写し 届出は必要ありません （介護予防）認知症対応型通所介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 職員の欠員による減算の状況 必要な提出書類 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） 時間延長サービス加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 入浴介助加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・浴室・浴槽の写真 個別機能訓練加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・理学療法士等資格証の写し ・個別機能訓練計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） 若年性認知症利用者受入加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 栄養改善加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・管理栄養士資格証の写し ・栄養ケア計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） 口腔機能向上加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員資格証の写し ・口腔機能改善管理指導計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅰイ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｋ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅰロ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｋ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅱ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｋ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ｂ） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） ・勤務形態一覧表（別紙B） 同一建物に居住する利用者の減算 なし 地域密着型通所介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 職員の欠員による減算の状況 時間延長サービス加算 入浴介助加算 中重度者ケア体制加算 個別機能訓練加算 認知症加算 必要な提出書類 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・浴室・浴槽の写真 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・中重度ケア体制加算に関する届出書（S） ・看護職員の資格証 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・理学療法士等資格証の写し ・個別機能訓練計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症加算に関する届出書（別紙Ｒ） ・勤務形態一覧表（別紙B） ・認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修等の修了証 若年性認知症利用者受入加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 栄養改善加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・管理栄養士資格証の写し ・栄養ケア計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） 口腔機能向上加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・認知症対応型通所介護等各種加算体制届出書（別紙Ｄ） ・言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員資格証の写し ・口腔機能改善管理指導計画書の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅰイ・ロ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｋ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅱ/Ⅲ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｋ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ｂ） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） ・勤務形態一覧表（別紙B） 同一建物に居住する利用者の減算 なし （介護予防）小規模多機能型居宅介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 必要な提出書類 ・変更届 施設等の区分 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 職員の欠員による減算の状況 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表(別紙B） 看護職員配置加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表(別紙B） ・看護師（加算Ⅰ）または准看護師（加算Ⅱ）の資格証 看取り連携体制加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表(別紙B） ・看護師資格証 ＊今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出いただく場合があります。 訪問体制強化加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表(別紙B） ＊今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出いただく場合があります。 総合マネジメント体制強化加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・算定根拠となる事業所の取り組み（自由記載） ＊今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出いただく場合があります。 サービス提供体制強化加算Ⅰイ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙L) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類【会議次第および議事録等、会議の内容と参加者、開催頻度 が分かるもの。※利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合は、必ず利用 者名を伏せた形にすること。以下同じ。】 サービス提供体制強化加算Ⅰロ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙L) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・介護福祉士の資格証又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅱ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙L) ・計算の根拠となる書類（参考計算書C） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅲ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙L） ・計算の根拠となる書類（参考計算書B） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 介護職員処遇改善加算 Ⅰ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・職員処遇改善加算届出書 ・職員処遇改善計画書 *今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出していただく場合があります。 初期加算 認知症加算 届出は必要ありません 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 必要な提出書類 ・変更届 緊急時訪問看護加算 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙P） ・変更届 特別管理体制 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙P） ターミナルケア体制 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙P） 総合マネジメント体制強化加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B) *今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出していただく場合があります。 サービス提供体制強化加算Ⅰイ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙N) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類【会議次第および議事録等、会議の内容と参加者、開催頻度が分かるも の。※利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合は、必ず利用者名を伏せた形にするこ と。以下同じ。】 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅰロ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙N) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅱ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙N) ・計算の根拠となる書類（参考計算書C） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅲ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙N） ・計算の根拠となる書類（参考計算書B） ・勤務形態一覧表(別紙B） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 初期加算 退院時共同指導加算 届出は必要ありません 夜間対応型訪問介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 ２４時間通報対応加算 必要な提出書類 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 サービス提供体制強化加算Ⅰイ ・変更届 （夜間対応型訪問介護費Ⅰを算定 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 する場合) ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｊ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者 又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙Ｂ） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類【会議次第および議事録等、会議の内容と参加者、開 催頻度が分かるもの。※利用者の個人情報が記載されている資料を添付する場合 は、必ず利用者名を伏せた形にすること。以下同じ。】 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類【全従業者向けの健康診断実施の通知 や、全従業者の健康診断実施結果（又は計画）一覧表等。以下同じ】 サービス提供体制強化加算Ⅰロ ・変更届 （夜間対応型訪問介護費Ⅰを算定 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 する場合) ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｊ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者 又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙Ｂ） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅱイ ・変更届 （夜間対応型訪問介護費Ⅱを算定 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 する場合) ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｊ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者 又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙Ｂ） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 サービス提供体制強化加算Ⅱロ ・変更届 （夜間対応型訪問介護費Ⅱを算定 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 する場合) ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙Ｊ) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証、実務者研修修了者 又は介護職員基礎研修課程修了者の修了証の写し ・勤務形態一覧表（別紙Ｂ） ・従業者ごとの個別研修計画（見本として数件提出してください。） ・「会議の開催」に関する書類 ・「健康診断等の定期的実施」に関する書類 看護小規模多機能型居宅介護 加算届出書類一覧表 各月の15日までに届け出れば、その翌月から算定できます。 勤務形態一覧表(別紙Ｂ）については、届出月の直近１ケ月分を提出してください。 加算名 職員の欠員による減算の状況 訪問看護体制減算 緊急時訪問看護加算 必要な提出書類 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・訪問看護体制に関する届出書（別紙Ｑ） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙Ｐ） 特別管理体制 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙Ｐ） ターミナルケア体制 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・緊急時訪問看護加算・特別管理・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙Ｐ） 訪問看護体制強化加算 ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・訪問看護体制に関する届出書（別紙Ｑ） サービス提供体制強化加算Ⅰイ・ロ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙O) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ａ） ・介護福祉士の資格証の写し ・勤務形態一覧表（別紙B） サービス提供体制強化加算Ⅱ/Ⅲ ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙O) ・計算の根拠となる書類（参考計算書Ｂ） ・当該法人における在職証明書（在職期間と職務内容がわかるもの） 総合マネジメント体制強化加算 ・勤務形態一覧表（別紙B） ・変更届 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・体制等状況一覧表 ・算定根拠となる事業所の取り組み（自由記載） ＊今後、国のQ＆A等の発出により、追加書類を提出いただく場合があります。 同一建物に居住する利用者の減算 なし
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