委
任
状
平成
（あて先）
年
月
日
さいたま市長
（委任者）
住 所
（所在地）
氏 名
（名称・代表者名）
印
私は、下記の者を代理人と定め、自動証明写真機設置事業者公募の入札・見積に関する
一切の権限を委任します。
（受任者）
氏 名
１
件
名
２
設置施設
３
物件番号
印
平成２９年度さいたま市緑区役所総務課所管・自動証明写真機設置
事業者公募
緑区役所駐車場
※１．委任状は、物件ごとに必要となります。複数物件に入札する際には、物件の数
だけ枚数が必要となります。
２．委任者印は業者登録申請に使用した印鑑と同一の印としてください。
３．受任者の印は、認印でも差し支えありません。