届
出
書
茨城県立那珂湊高等学校長
・
治
療
報
告
書
殿
病名
のため
医療機関名
にて
下記の期間欠席が必要と診断されましたので，お届けします。
自
平成
年
月
日
～
至
平成
年
月
日
上記の期間欠席していましたが，登校に支障ないまで治療したことを
報告します。
平成
年
年
組
月
日
番 生徒氏名
保護者名
＊受診した医療機関及び薬局の明細書等のコピーを添付してください。
印