Challenge CIRCUIT in REVSPEED Meeting Challenge CIRCUIT in REVSPEED Meeting 参加申込書 後援 【走行方法】 各グループごとに、２５分のフリー走行を２本実施。 ※コースイン・アウト時間含む。 ※コースイン方法は通常の走行会と異なり独自の方法で行います事ご了承 下さい。詳細は当日のドライバーズミーティングでご説明します。 太ワク内は楷書で読みやすく、必要箇所はすべてご記入ください。誓約書の署名･捺印は必ずして ください。未記入欄があると、受付けいたしかねる場合があります。 ※付部分はいずれか一方を○で囲んでください。 Challenge CIRCUIT in REVSPEED Meeting フリガナ 冠協賛 開催日 2017年 4月2日(日) 会場 筑波サーキット コース2000 参加料 16,200円 （本体価格15,000円 消費税1.200円） 募集台数 合計80台 ※ 〒 TEL （ ） 【参加特典】 ・走行写真とリザルトをレブスピード6月号（4/26発売）に掲載 ・各種賞典 ・参加賞あり （例）１８０ＳＸ 【参加資格】 ※参加当日に有効な運転免許所持者。 ※大会規定・スタッフからの指示を遵守できる方。 ※本イベントは申告タイム等によりグループ別けを行いますが、走行 技量や車両スペックによって同一クラス内でも大きくタイム差が発 生する場合もあります。この事を理解した上で終始安全に且つ他の 走行者に対してもクリーンに走行できる方のみお申込み下さい。 クリアラップが取れない等の抗議、他の走行者に対する抗議等の クレームは一切お受け出来ません。 注）1台の車両で2名の方が参加する重複参加は出来ません。 【参加車両】 ※車種制限なし。 ※ナンバー付車両で保安基準を満たしている車両であること。 ※安全性を損いそうな状況の車両、音量の大きなマフラーを装着して いる車両は、走行をご辞退頂く場合があります。（音量はサーキット規定に準ずる） 【募集要項】 下記３つのグループに別れて募集いたします。走行も各グループ毎に 行いますので安心してご走行頂けます。 Aグループ（20台）：～1分05秒台までの方 Bグループ（30台）：1分06秒台～1分12秒台までの方 Cグループ（30台）：1分13秒台以上の方 ※上記グループは過去のタイム実績、もしくは今回の想定タイムで選択 して下さい。タイム上限または下限を超えても走行する事はできます のでお気軽にお申込みください。但し、上限を超えた場合に限り 各グループ毎の賞典からは賞典外となります。 ※応募状況により上限タイムに変更が発生する可能性があります。 年式 【参加申込】 パンフレットの内容をよくお読みの上、申込書に必要事項を記入・捺印し、 参加料を添えて事務局まで現金書留にてお申込み下さい。 【参加受理】 参加の可否は、大会１週間前に発送する参加受理書の発送をもって正式受理 のお知らせとさせて頂きます。不受理者に対しては現金書留にて参加費を返金 し、この返金をもって不受理のご案内とかえさせて頂きます。 開催要項（集合時刻・集合場所等）は参加受理書にてご確認下さい。 ※参加受理書発送後は、主催者理由によるもの以外の返金はできませんので あらかじめご了承下さい。また、申込者多数のため参加不受理の場合や何ら かの理由で申込をお断り（キャンセル）する場合は、返送手数料1000円を差し 引いて返金いたしますので大会１０日前までにご連絡下さい。 参加当日に準備いただくもの ●ヘルメット （ジェットヘルタイプｏｒフルフェイスタイプのみ。半キャップは不可） ●長袖シャツ･長ズボン ●グローブ、スニーカー等運転に適した靴 ●ビニールテープ･ガムテープ･工具等 ●昼食 総合事務局・お問い合わせ レブスピードミーティング事務局（プロクルーズ内） 〒355-0225 埼玉県比企郡嵐山町鎌形1607-7 TEL.0493-62-1485 （例）品川330 め 56-58 Ｆ： Ｒ： 過去のサーキット走行回数 装着タイヤサイズ フロント－リア ※ （例）Ｆ：215/45R17 Ｒ：225/45R17 / R Ｒ： / R 過去にＴＣ２０００で記録したタイムを記入して下さい。ＴＣ２０００の経験が ２月２６日（日）～３月１７日（金） 登録ナンバー（ナンバープレート番号） （例）平成３年 （例）ＲＰＳ１３ 装着タイヤ銘柄 フロント－リア Ｆ： 携帯TEL （ ） 車両型式 メーカー車両名 【申込期間】 ※締切日以前でも各グループ毎に先着順で規定台数(になり次第締切とします。 ※締切日以降も各グループ毎に参加台数が定数に満たない場合は申込期間 を延長する場合もあります。 ※申込受付順は、署名・捺印済みの参加申込書と参加費が事務局に到着した 先着順となります。 男 ・ 女 住所 連絡先 （キ リ ト リ） 参加申込方法/開催概要 年 月 日 ( 才) ※ 性別 （例）Ｆ：RE71R Ｒ：AD08R 注1）参加料には消費税、入場料、タイム計測料、共済加入料、駐車料が含まれます。 注2）同伴者が同行する場合は別途、特別価格入場料1600円が必要となります。 同伴者の申請は参加申込時に併せてお申込み下さい。 会場名 生年月日 氏名 同伴者入場料・・・1名/1,600円（税込） ※参加車両に同乗して入場する同伴者は必ず事前に人数を申請し、参加 申込時に同伴者入場料1名/1,600円をお支払い下さい。 開催概要 ４／２ 筑波ｻｰｷｯﾄ ｺｰｽ2000 昭 ・平 【参加費】 参加費用・・・16,200円（本体価格15,000円＋消費税1,200円） ※参加費にはタイム計測・共済会加入・入場・駐車料が含まれています。 実施日 ゼッケン イベント名 ＴＣ２０００ なければ他のコースでも構いません。 参考タイム サーキット名 分 秒 初走行・1～3回・4～10回・11回以上 今回の 想定タイム 分 秒 ※該当する項目に□をご記入下さい。 □同伴者あり （同伴者１名/1,600円） 同伴者人数： 名 同伴者入場料合計 円 誓 約 書 ■私は自ら希望し、上記の通り申し込むChallenge CIRCUIT in REVSPEED Meeting（以下｢本大会｣という）への参加に あたり、本大会の開催内容や開催形式を十分に理解および納得して参加致します。■本大会への参加に際し関連して 起こった死亡、負傷、その他の事故やトラブルで私自身または同行の見学者（以下「同伴者」という）が受けた損害につ いて、決して主催者および本大会関係者、後援・協賛各社、ならびにコースの管理者、他の参加者などの第三者に対し て非難をしたり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。但し、主催者または第三者の 故意・過失によることが明らかな場合は、この限りではありません。■万一私の故意・過失により事故を引き起こし、コ ース、建造物、私が運転する車両などについての物的損害または本大会関係者などへの人的損害などが生じた場合 は、私が全ての責任を負い、他の参加者や見学者などの第三者との事故・トラブルについても私と当該第三者の間で 処理することを誓います。■参加申込書の内容（住所・氏名及び参加経歴や参加車両の申告）について相違ないことを 誓います。運転者は、本大会に参加することができる十分な能力を有し、また、参加車両についてもコースやスピードま たは、スポーツ走行に対して適格な性能を有し、安全な走行が可能であることを誓います。■車両の安全性、運転者の 安全装備、その他本大会に参加に際し必要な全ては運転者の自己責任のもとに行われることを誓います。■本大会へ の申し込み後、私の事情で参加できなくなった場合、参加申込書と異なる内容で参加した場合、参加車両に不適当な 改造がある場合は、走行を拒否され、参加料及び参加に必要な全ての費用が返還されなくても異議を唱えず、本大会 関係者、後援・協賛各社、コース管理者を非難・中傷しないことを誓います。■本大会が天変地異及びその他の理由で 大会事務局の判断により中止または延期となった場合、異議を唱えず、本大会関係者、後援・協賛各社、コース管理者 を非難・中傷しないことを誓います。また、中止決定により生じた全ての費用は、私自身で支払うものとし、本大会関係 者、後援・協賛各社、コース管理者に対し損害賠償を要求したりしないことを誓います。■私は、本大会への参加申し 込みにあたって、大会事務局が参加の可否について最終的な決定権を有していることを十分に理解し、大会事務局の 判断により、私の参加申込が不可となった場合、または、不可となった理由が開示されない場合であっても何ら異議を 唱えず、本大会関係者、後援、協賛各社を非難・中傷したり、理由を追及したりせず、大会会場またはその近辺に立ち 入らないことを誓います。また、本大会参加中は、大会関係者の指示に従い、もし、これに反した言動または行為によっ て本大会運営に支障を与えた場合は、即刻会場またはその近辺から退去することを誓います。■本大会に関連して撮 影された私、または私の車両が撮影された写真や映像、競技結果やその他記録を、本大会主催者もしくは後援会社が 販売促進や宣伝活動に自由に利用することを許可します。■本大会に関し、私または同行者が写真や映像を撮影する 場合、当該写真等の利用にあたっては、第三者の個人情報をみだりに明らかにしないよう十分配慮するとともに、もし、 第三者から利用に関する申し入れがあった場合には真摯に対応し、大会関係者等には、一切迷惑をかけないことを誓 います。■会場内での私の車両、その他持参品については、すべて私自身の責任において管理することを誓います。 また私の持参物の盗難や紛失などの損害について、本大会関係者、後援協賛各社ならびにコース管理者を非難したり 、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。 運転者署名 親権者署名 印 印 ＊ドライバーが20歳未満の場合、親権者の署名が必要です。 お取扱ショップ 記入欄 参加区別 店名 申込受付 TEL． 受付No． 参加費 参加クラス 備考
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