様式第 4 号（第 4 条関係）
No.
年
月
日
廃棄物の搬入等に関する変更届（記載例）
恵庭市長
原
田
裕
様
住
所
事業所名
代表者名
電話番号
㊞
恵庭市廃棄物の受入等に関する要綱第 4 条第 6 項の規定に基づき、下記事項の変更
を届出します。
変更の届出を行う契約書又は申請書
☑産業廃棄物処分委託契約書
変更する事項
☑搬入車両の情報
□一般廃棄物の搬入等に関する申請書
変更前の内容
変更
・
追加の内容
札幌 88 い 0000 廃車
札幌 11 ろ 9999 追加
札幌 999 は 5555 追加
恵庭市内現場
恵庭市京町 3000 番地追加
□契約期間又は搬入期間
□処分委託年間予定数量
□排出事業者名又は住所
☑排出事業所又は排出事業場
☑委託契約の有効期間中に当 担当者名
該廃棄物に係る情報に変更が 恵庭 次郎
あった場合の当該情報の伝達
方法に関する事項
□その他廃棄物の適正処理の
ために必要な情報
担当者変更
恵庭 四郎