受付番号
別記様式第２号-１（第４条関係）
根室市農業委員会委員候補者推薦届出書
平成　年　月　日
根　室　市　長　様
推薦届出人代表者
住
所
法 人 ・ 団 体 名
代表者（管理人）名
印
下記のとおり根室市農業委員会委員の候補者として推薦いたします。
記
１　候補者
（ふりがな）
性　別
候 補 者 氏 名
住
男　・　女
所
生年月日
職
業
経
歴
年
月
日
認定農業者の対象者
（満　歳）
はい　・　いいえ
農業経営の状況
推 薦 の 理 由
２　推薦団体（農地所有適格法人報告書又は定款等の添付により省略可）
法人・団体名
代表者（管理人）名
設 立 目 的
構成員の人数
構成員の資格
人
別記様式第２号-２（第４条関係）
根 室 市 農 業 委 員 会 委 員 候 補 者 承 諾 書
私は、根室市農業委員会における委員候補者となることを承諾いたします。
平成　年　月　日
推薦届出者代表者
様
委員候補者住所
委員候補者氏名
印