国民健康保険　高額療養費支給申請書兼請求書
平成　年　月 診療分
No
療
養
を
受
け
た
被
保
険
者
被保険者証番号
氏　名
①
生　年　月　日
区　分
退職区分
昭・平　年　月　日
一般・前期
一般・退本・退扶
一般・前期
一般・退本・退扶
一般・前期
一般・退本・退扶
一般・前期
一般・退本・退扶
一般・前期
一般・退本・退扶
個人番号
昭・平　年　月　日
②
個人番号
昭・平　年　月　日
③
個人番号
昭・平　年　月　日
④
個人番号
昭・平　年　月　日
⑤
個人番号
□　下記口座　□　前回申請口座　□　その他（　）
支払方法
銀
行
信 用金庫・組合
農業協同組合
（
）
振
込
先
銀
行
口
座
傷病名等
本
支
出
（
金融機関コード
店
店
所
）
張
１
普
通
預金種別
２
４
当
座
貯
蓄
支店コード
金融機関口座番号
（口
座
カ
名
ナ
）義
人
上記のとおり申請・請求します。
また、高額療養費の支給事務に必要な市税に関する賦課徴収資料および医療費の調査を
承諾します。(高額療養費に該当する医療費については、未納等がないことを誓約します。)
三田市長あて
平成　年　月　日
〒　－
住所
世帯主氏名
印
電話
（　）　－　個人番号
多数該当
有
無
年　月　1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ・ 11 ・ 12
本人支払額
前期
特定疾病
一般
特定疾病
1万円
２万円
区分
外来
上位
一
般
前
期
課税
非課税
現役並み
一般
低Ⅱ
低Ⅰ
44,400
12,000
8,000
8,000
レセプト計算額
支給決定額
合計支払額
外来
世帯
世帯合計
調剤合算時
のみ
世帯
252,600＋(医療費　－842,000)×1%
167,400＋(医療費　－558,000)×1%
80,100＋(医療費　－267,000)×1%
57,600
35,400
80,100＋(医療費　－267,000)×1%
44,400
24,600
15,000
多数該当世帯
＝
＝
＝
＝
140,100
93,000
44,400
24,600
44,400